Randomized clinical trial on the efficacy of a new transcranial direct current stimulation (tDCS) device in the treatment of depression: a low-cost option for developing countries? / Ensaio clínico randomizado sobre a eficácia de novo equipamento de estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) no tratamento da depressão: uma opção de baixo custo para países em desenvolvimento?

ABSTRACT Objective: Verify the clinical efficacy and safety of a low-cost tDCS device, in a clinical trial for major depressive disorder. Methods: 168 persons were recruited; 32 depressed individuals with moderate or severe depressive symptoms (HDRS17 scores higher than 18) were included and randomized for the trial (16 individuals in each group). The intervention consisted of 10 active anodal tDCS sessions at 2 mA for 30 minutes over the left dorsolateral prefrontal cortex; or sham. The main outcome was HDRS17; secondary outcomes included satisfaction (TSQM II) and quality of life (WHOQOL-BREF). Assessments at baseline, endpoint and at 30 days follow-up. Results: The sample was composed by a total of 11 men and 21 women, mean age of 42.75 years (95% CI: 38.10-47.40). Active treatment was superior than sham: There was a significant interaction between group and time regarding HDRS-17 scores (F = 4.089, df = 2, p = 0.029; partial Eta squared = 0. 239). Post hoc analyses exhibited a statistically significant difference between active and sham group symptoms after a 30 days follow-up (difference = -7.75, p = 0.008, Cohen's d = 1.069). There were 3 dropouts, all in the active group, due schedule issues. No severe adverse effects reported. Conclusion: The current active tDCS protocol was related with clinical improvement of depressive symptoms. Intervention was well-tolerated. Non-invasive brain stimulation techniques are still not routinely used, although a viable strategy for treatment-resistant patients, partial responders and people unable to use pharmacological treatment. We aim to increase knowledge and use of tDCS for the Brazilian population.

RESUMO Objetivo: Testar a eficácia clínica e a segurança de equipamento de estimulação elétrica transcraniana por corrente contínua (ETCC) de baixo custo em ensaio clínico para transtorno depressivo maior (TDM). Métodos: Foram recrutadas 168 pessoas e incluídos e randomizados 32 indivíduos com depressão moderada ou grave (escores na HDRS17 >18; 16 indivíduos em cada grupo). A intervenção consistiu de 10 sessões de ETCC ativa a 2 mA no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo por 30 minutos, ou sham. O desfecho principal foi HDRS17; os desfechos secundários foram satisfação (TSQM II) e qualidade de vida (WHOQOL-BREF). Avaliações no início, no final do tratamento e após 30 dias de seguimento. Resultados: A amostra foi composta de 11 homens e 21 mulheres, com idade média de 42,75 anos (IC 95%: 38,10 a 47,40). O tratamento ativo foi superior ao sham: houve interação significativa entre grupo e tempo em relação aos escores de HDRS17 na ANOVA (F = 4,089, df = 2, p = 0,029; partial Eta squared = 0,239). A análise post hoc mostrou diferença significativa na HDRS17 no follow-up após 30 dias (diferença = -7,75, p= 0,008, Cohen's d = 1,069). Houve 3 dropouts, todos no grupo ativo, devido a problemas de agenda. Não houve registro de efeitos adversos graves. Conclusão: O tratamento ativo teve relação com melhora clínica de sintomas depressivos. A intervenção foi bem tolerada. Técnicas de estimulação cerebral não invasivas ainda não são rotina na prática clínica, apesar de estratégias viáveis para pacientes resistentes a tratamento, respondedores parciais e pessoas com intolerância a medicamentos. Esperamos ampliar o conhecimento e o uso de protocolos de ETCC na população brasileira.

A critical review of trials of transcranial direct current stimulation and trigeminal nerve stimulation for depression: the issue of treatment-emergent mania / Revisão crítica da literatura de ensaios clínicos em estimulação transcraniana por corrente contínua e estimulação de nervo trigêmeo para depressão: o problema da mania tratamento-emergente

Abstract Objective: This study is a critical review analyzing occurrence of treatment-emergent mania (TEM) related to transcranial direct current stimulation (tDCS) and trigeminal nerve stimulation (TNS). Method: We present a systematic review of the literature on TEM related to tDCS and TNS treatment for major depressive disorder (MDD), conducted in accordance with the recommendations from Cochrane Group and the PRISMA guidelines. Results: Our search identified few reported episodes of TEM in the literature. In fact, we found 11 trials focused on treatment of MDD (seven controlled trials of tDCS and four trials of TNS, three open label and one controlled). We highlight the need for safety assessment in clinical research settings to establish with precision and in larger samples the risks inherent to the technique under investigation. Conclusion: Safety assessment is of fundamental importance in clinical research. TEM is a very important safety issue in MDD trials. Further and larger controlled trials will help to clarify both the safety and the clinical effects of combinations of pharmacotherapy and tDCS or TNS in daily clinical practice.

Resumo Objetivo: O presente estudo consiste em uma revisão e análise crítica da ocorrência de mania tratamento-emergente (TEM) relacionada a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) e estimulação do nervo trigêmeo (TNS). Método: Apresentamos uma revisão sistemática de literatura sobre TEM relacionada a ETCC e TNS no tratamento de transtorno depressivo maior (TDM), conduzida de acordo com as recomendações do Grupo Cochrane e protocolo PRISMA. Resultados: A pesquisa identificou poucos relatos de TEM na literatura. Na verdade, foram encontrados 11 ensaios clínicos com foco no tratamento de TDM (sete estudos controlados de ETCC e quatro de TNS, sendo três abertos e um controlado). Destacamos a necessidade de avaliações de segurança em pesquisas clínicas para se estabelecer com maior precisão e em amostras maiores os riscos inerentes à técnica sob investigação. Conclusão: Avaliação de segurança é fundamental na pesquisa clínica. A TEM é um efeito adverso importante no tratamento do TDM. Maiores ensaios clínicos controlados ajudarão a esclarecer os efeitos clínicos e a segurança da combinação de psicotrópicos e ETCC ou TNS.

Transcutaneous vagus and trigeminal nerve stimulation for neuropsychiatric disorders: a systematic review / Estimulação transcutânea do nervo vago e do nervo trigêmeo para o tratamento de distúrbios neuropsiquiátricos: revisão sistemática

We reviewed trigeminal nerve stimulation (TNS) and transcutaneous vagus nerve stimulation (tVNS). All techniques have shown preliminary promising results, although the results are mixed. Method: We performed a systematic review of the Medline and Embase databases, with no constraint to dates, through June 2013. The keywords were [(1) trigeminal nerve stimulation OR (2) cranial nerve OR (3) trigemin* OR (4) transcutaneous VNS OR (5) transcutaneous cranial nerve stimulation] and (6) mental disorders. Results: We included four preclinical and clinical five studies on TNS. All clinical data were based on open-label studies with small samples, which diminished the external validity of the results, thus reflecting the modest impact of TNS in current clinical practice. Of the tVNS clinical trials, three assessed physiological features in healthy volunteers, and one examined patients with epilepsy. Conclusion: TNS and tVNS improve treatment of particular neuropsychiatric disorders such as depression. .

O uso de estimulação de nervos cranianos de maneira transcutânea tem sido uma estratégia em desenvolvimento recente. Diferentes estudos apontam para resultados clínicos favoráveis no tratamento de diferentes quadros neuropsiquiátricos. Método: Revisão sistemática da literatura com base nas bibliotecas eletrônicas Medline e Embase, sem restrição de data inicial, até agosto de 2013. Os termos de busca utilizados foram [(1) trigeminal nerve stimulation OR (2) cranial nerve OR (3) trigemin* OR (4) transcutaneous VNS OR (5) transcutaneous cranial nerve stimulation] and (6) mental disorders. Resultados: Incluímos quatro estudos pré-clinicos e cinco estudos clínicos abordando estimulação do nervo trigêmeo. Todos os estudos foram abertos, com pequenas amostras, o que reduz a validade externa dos dados, refletindo a ainda incipiente atuação da técnica, apesar de promissora. Considerando-se a estimulação do nervo vago, três artigos avaliaram aspectos fisiológicos em voluntários saudáveis e um artigo estudou pacientes com epilepsia. Conclusão: As estratégias de estimulação transcutânea de nervos cranianos, apesar de incipiente, tem demonstrado resultados clínicos favoráveis no tratamento de distúrbios neuropsiquiátricos. .

Novel neurotherapeutics in psychiatry: use and rationale of transcranial direct current stimulation in major depressive disorder / Novas neuroterapêuticas em psiquiatria: racional e uso da estimulação transcraniana por corrente contínua no transtorno depressivo maior

Background: Transcranial direct current stimulation (tDCS) is a novel non-pharmacological intervention being investigated for the treatment of major depressive disorder (MDD). Objective: To perform an updated review of tDCS for MDD. Method: Systematic review in Medline/PubMed and other databases of all clinical studies evaluating the clinical efficacy of tDCS in MDD, from the first date available to December/2013. Results: Out of 55 articles, 24 were included, being 6 open-label studies; 8 randomized, double-blind, sham-controlled trials; 2 follow-up studies; 2 meta-analyses and 6 case reports. We observed an improvement of 20-40% in depressive symptoms, being slightly better in open studies. Five randomized clinical trials displayed positive results. The meta-analyses presented mixed results; although none included the study of Brunoni et al. (2013) that represents almost 50% of the evaluated sample. Open-label studies and case reports also investigated tDCS in bipolar depression, post-stroke depression and employed different parameters of stimulation. Discussion: TDCS is a novel, promising treatment for MDD. Definite evidence from large, ongoing clinical trials will be available in the next years...

Contexto: A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma nova intervenção não farmacológica investigada como tratamento no transtorno depressivo maior (TDM). Objetivo: Apresentar uma revisão atualizada da ETCC no TDM. Método: Revisão sistemática no banco de dados Medline/PubMed e outros de todos os estudos clínicos publicados avaliando a eficácia da ETCC no TDM, da primeira data disponível a dezembro/2013. Resultados : De 55 artigos, 24 foram incluídos, sendo 6 estudos abertos; 8 ensaios clínicos randomizados, duplo-cego, placebo controlados; 2 estudos de seguimento; 2 metanálises e 6 relatos de caso. Observa-se uma melhora de 20-40% nos sintomas depressivos, sendo ligeiramente maior nos estudos abertos. Entre os ensaios controlados, 5 demonstraram eficácia da técnica. As metanálises divergiram quanto aos resultados, mostrando presença e ausência de eficácia e ausência da ETCC. Porém, nenhuma incluiu o estudo de Brunoni et al. (2013), que representa quase 50% da população estudada. Estudos abertos e relatos de caso também investigaram o uso da ETCC na depressão bipolar, na depressão pós-AVC e usaram variações nos parâmetros de estimulação. Conclusões: A ETCC é uma técnica promissora no tratamento da TDM. Evidências definitivas devem estar disponíveis nos próximos anos, com a divulgação de resultados de grandes ensaios clínicos em andamento...

The compliance to prescribed drug treatment and referral in a psychiatric emergency service: a follow-up study / Adesão ao tratamento farmacológico e ao encaminhamento ambulatorial em um serviço psiquiátrico de emergência: um estudo de seguimento

OBJECTIVES: To evaluate the compliance to the prescribed drug treatment and referral of patients discharged from a psychiatric emergency service (PES). METHOD: From a total of 330 patients enrolled in the study, 175 (53%) agreed to a telephone inquiry 60 days after the PES visit regarding the status of the prescribed medication use and the outpatient referral. RESULTS 227 patients (68.8%) received prescription for a psychotropic medication and all patients were referred to an outpatient psychiatry service. Of the 175 patients who agreed to participate, 153 (87.4%) were successfully contacted by phone. Out of these, 97 patients (63.4%) were using the prescribed medication and 83 (54.2%) had scheduled a community appointment after 60 days. Patients who received a prescription had a greater chance of being on psychotropic medications at follow-up (OR 2.88; IC 95% 1.33-6.22; p = 0.007). However, the prescription was not associated with being in regular outpatient treatment (OR 0.76; IC 95% 0.036-1.61; p = 0.475). CONCLUSIONS: Psychotropic medications were routinely prescribed for PES patients, but this practice did not increase compliance to outpatient treatment referral after two months.

OBJETIVOS: Avaliar a adesão ao tratamento farmacológico prescrito e ao encaminhamento em pacientes atendidos em um Serviço de Emergências Psiquiátricas (SEP). MÉTODO: Foram coletados dados demográficos e clínicos de 330 pacientes atendidos em um SEP durante um ano. Sessenta dias após o atendimento, a adesão ao tratamento farmacológico e a continuidade do tratamento em caráter ambulatorial foram avaliadas através de contato telefônico. RESULTADOS: 227 pacientes (68,8%) receberam prescrição de medicações psicotrópicas. Todos os pacientes foram encaminhados para serviços psiquiátricos ambulatoriais. Cento e setenta e cinco pacientes concordaram em receber o contato telefônico. Desses pacientes, 97 (63,4%) estavam usando a medicação prescrita e 83 (54,2%) haviam marcado consulta após 60 dias. Os pacientes que receberam uma prescrição tiveram maior chance de estar em uso de medicações psicotrópicas no contato do seguimento (RC 2,88; IC 95% 1,33-6,22; p = 0,007). Entretanto, a prescrição não foi associada ao agendamento de consulta ambulatorial (RC 0,76; IC 95% 0,036-1,61; p = 0,475). CONCLUSÕES: Medicações psicotrópicas são prescritas rotineiramente para pacientes atendidos em SEP, mas esta prática não aumentou a adesão ao encaminhamento para tratamento ambulatorial após dois meses.

Stereotactic biopsy for intracranial lesions: clinical-pathological compatibility in 60 patients / Biopsia estereotáctica para lesões intracranianas: compatibilidade clínico patológica em 60 casos

OBJECTIVE: Image guided stereotactic biopsy (SB) provides cerebral tissue samples for histological analysis from minimal lesions or those that are located in deep regions, being crucial in the elaboration of therapeutic strategies, as well as the prevention of unnecessary neurosurgical interventions. METHOD: Sixty patients with central nervous lesions underwent SB from November 1999 to March 2008. They were followed up to 65 months. Preoperative diagnosis was based on clinical presentation and neuro-radiological features, pathologic diagnosis, clinical outcome. The compatibility of these findings with the pathologic diagnosis was analyzed. RESULTS: Considering diagnosis confirmation when inflammatory hypothesis were made, our accuracy was of 76 percent, with 94 percent of those cases having clinic-pathological correspondence after an average of 65.2 months of follow up. Considering diagnosis confirmation with the preoperative hypothesis of neoplasm, our accuracy was of 69 percent with 90 percent of these cases having clinic-pathological correspondence after an average of 47.3 months of follow-up. Morbidity rate was of 5 percent and mortality was zero. The diagnosis rate was 95 percent. CONCLUSION: Stereotactic biopsy represents a safe and precise method for diagnosis. Anatomic and histopathological analyses have high compatibility with long-term clinical outcome.

OBJETIVO: A biopsia estereotáctica (BE) guiada por imagem propicia amostras de tecido cerebral para análises histológicas, sendo decisiva na estratégia terapêutica e prevenção de intervenções neurocirúrgicas desnecessárias. MÉTODO: 60 pacientes com lesões do sistema nervoso central foram submetidos à biópsia estereotáctica no período de novembro de 1999 a março de 2008. Foram analisados a acurácia do método, a capacidade de confirmar o diagnóstico clínico pré-operatório e o comportamento evolutivo com sua compatibilidade com o diagnóstico patológico. RESULTADOS: As três lesões mais freqüentes foram: neoplasias neuroepiteliais, processos inflamatórios e infecções. Considerando a confirmação diagnóstica quando pensava-se em lesão inflamatória, nossa acurácia foi 76 por cento, com 94 por cento destes casos tendo compatibilidade clínico patológica após média de 65,2 meses de acompanhamento. Considerando a confirmação diagnóstica com a hipótese pré-operatória de lesão neoplásica, nossa acurácia foi 69 por cento, com 90 por cento destes casos tendo compatibilidade clínico-patológica após média de 47,3 meses de acompanhamento. O índice de morbidade foi 5 por cento. A mortalidade foi nula e o índice de diagnóstico foi 95 por cento. CONCLUSÃO: A biopsia estereotáctica é um método seguro e preciso para o diagnóstico. O exame anátomo-patológico possui alta compatibilidade com a evolução clínica dos doentes a longo prazo.

Presentation and treatment of carotid cavernous aneurysms / Apresentação e tratamento dos aneurismas intracavernosos

We analyzed a group of patients with the diagnosis of internal carotid aneurysms in its intracavernous segment, with emphasis in prevalence, clinical features, treatments, evolution and neurological prognosis. Neurological signs and symptoms at initial presentation were registered and compared with final outcome. Patients were divided into two stratified groups, one with 19 patients which underwent interventionist treatment, and another with 21 patients who were conservatively treated. The present study demonstrated that intervention is significantly correlated with a better prognosis considering evolution of pain symptoms secondary to neurovascular compression (p=0,002). Regarding neurological deficits, an interventionist approach was also significantly correlated with better outcome in comparison with initial presentation (p=0,008). These results indicate that interventionist treatment determines improvement or resolution of pain symptoms in comparison with patients conservatively treated, as well as stabilization or partial improvement of neuro-ophthalmological deficits.

Analisamos um grupo de pacientes com diagnóstico de aneurismas da artéria carótida interna, em sua porção intracavernosa, estudando-se: prevalência, apresentação clínica, formas de tratamento, evolução e prognóstico neurológico. Os sintomas e sinais neurológicos da apresentação foram registrados e comparados ao término do acompanhamento, com um grupo de 21 aneurismas submetidos a tratamento conservador e outro com 19 a tratamento intervencionista. O estudo demonstrou que a intervenção está relacionada a um melhor prognóstico, quanto à evolução do quadro álgico secundário à compressão neurovascular (p=0,002). Em relação ao déficit neurológico, a abordagem intervencionista pôde ser associada com uma melhora do quadro inicial (p=0,008). Estes resultados indicam que o tratamento intervencionista proporcionou melhora ou resolução do sintoma dor em comparação ao grupo de pacientes com tratamento conservador, além de levar a uma estabilização ou melhora parcial dos déficits neuro-oftalmológicos.

Doenças mitocondriais: uma revisão / Mitochondrial diseases: a review

As mitocôndrias são organelas responsáveis pela produção da maior parte de energia do organismo através do processo de fosforilação oxidativa (OXPHOS). Possui um DNA de fita dupla de herança exclusivamente materna (DNAmit), com cerca de 16.500pb e 37 genes que codificam dois RNAmit ribossômicos, 22 RNAmit transportadores e 13 cadeias polipeptídicas. Mutações no DNAmit podem acarretar a síntese insuficiente de ATP, resultando em um grupo de distúrbios multissistêmicos denominado doenças mitocondriais. Com o comprometimento da produção de energia nas mitocôndrias, tecidos que exigem maior demanda de ATP e maior turnover oxidativo são mais afetados. Assim, as doenças mitocondriais envolvem comumente distúrbios dos músculos estriados esqueléticos (miopatias mitocondriais), cérebro (neuropatias como MELAS, MERRF, LHON e NARP), fígado, rins (síndrome de Fanconi), coração e glândulas endócrinas (síndromede Pearson), podendo haver ainda envolvimento secundário de outros órgãos e tecidos. A partir de 1962, quando se descreveu pela primeira vez um caso de doença mitocondrial e mais especificamente a partir do final da década de 80, quando se verificou pela primeira vez associação entre mutações específicas no DNAmit e doenças humanas, puderam ser identificadas cerca de 150 alterações no genoma mitocondrial capazes de gerar disfunções metabólicas, justificando o importante significado clínico deste grupo de doenças genéticas. Atualmente não há um protocolo totalmente aceito para o diagnóstico das síndromes mitocondriais, dada a amplitude de suas manifestações clínicas. Em pacientes com sintomas compatíveis com alteração do funcionamento mitocondrial, dados clínicos e exames laboratoriais, bioquímicos e morfológicos devem ser combinados para avaliar a atividade da cadeia respiratória e a integridade do genoma nuclear e mitocondrial. Não existe tratamento efetivo para os distúrbios mitocondriais, sendo a terapêutica atual fundamentalmente paliativa.